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    3種子宮頸廣泛切除的途徑探析
    發布時間:2020-04-08

      摘    要: 廣泛性子宮頸切除術(radical trachelectomy,RT)是一種可以保留患者生育能力的治療早期子子宮頸癌的手術方式,該手術可以通過陰道、開腹或者腹腔鏡來完成,但不同的手術途徑適應證不同,對患者的腫瘤預后以及生育結局的影響不盡相同。對于早期子宮頸癌腫瘤直徑<2 cm的患者,3種手術途徑具有相同的腫瘤預后,但是經陰道及腹腔鏡子宮頸廣泛切除的妊娠率明顯高于開腹術后的妊娠率。對于腫瘤直徑2~4 cm的患者,可以直接進行開腹子宮頸廣泛切除,或者選擇進行新輔助化療待腫瘤直徑縮小后進行經陰道或者腹腔鏡子宮頸廣泛切除同樣也是安全有效的。

      關鍵詞: 子宮頸腫瘤; 廣泛性子宮頸切除術; 經陰道; 開腹; 腹腔鏡;

      Abstract: Radical trachelectomy is a surgical method that can preserve the fertility of patients in the treatment of early cervical cancer,which can be performed by vagina,laparotomy or laparoscopy,but different surgical approaches have different indications and have different effects on tumor prognosis and fertility outcome.For patients with early stage cervical cancer whose tumor diameter is <2 cm,the three surgical approaches have the same tumor prognosis.However,the pregnancy rate of LVRT and LRT is significantly higher than that of ART.For patients whose tumor diameter is 2-4 cm,ART or NACT followed by LVRT or LRT is also safe and effective,when the diameter is reduced by neoadjuvant chemotherapy.

      Keyword: cervix neoplasms; radical trachelecto-my; vaginal; laparotomy; laparoscopic;

      子宮頸癌發病率在女性惡性腫瘤中居第4位。據世界范圍內統計,2018年約有57萬子宮頸癌新發病例,占所有女性癌癥新發病例的6.6%[1]。隨著子宮頸癌篩查的廣泛開展以及篩查技術的不斷提高,早期子宮頸癌的發病率越來越高且日益趨向年輕化。同時隨著女性生育年齡的推后以及我國二孩政策的開放,使越來越多的子宮頸癌患者有強烈的保留生育能力的需求。報道顯示,大約有40%的子宮頸癌患者發病在生育年齡[2]。

      治療早期子宮頸癌的標準術式是子宮廣泛切除(radical hysterectomy,RH)+盆腔淋巴結清掃(pelvic lymph node dissection,PLND),但是這種術式會使患者喪失生育能力。廣泛性子宮頸切除術(radical trachelectomy,RT)這一術式的推廣與應用使年輕有生育需求的患者看到了曙光。這一術式可以經陰道、開腹以及腹腔鏡完成,但是手術的適應證及術后生育結局與腫瘤預后卻不盡相同。本文將對3種子宮頸廣泛切除的途徑進行探討。

      1、 腹腔鏡輔助經陰道廣泛性子宮頸切除術

      1994年Dargent等[3]首次報道了對局限于子宮頸的小病灶癌且希望保留生育功能的患者行腹腔鏡輔助經陰道廣泛性子宮頸切除術(LVRT),開創了保留生育功能手術的新紀元,被視為21世紀子宮頸癌手術發展的標志。LVRT是先在腹腔鏡下行盆腔淋巴結切除,冰凍病理確診無淋巴結轉移后,經陰道行子宮頸廣泛切除。LVRT類似于SchautaStoeckel根治性陰式子宮切除術,僅結扎子宮動脈的子宮頸陰道支,宮旁及陰道切除范圍約2 cm[4]。
     

    3種子宮頸廣泛切除的途徑探析
     

      1.1、 LVRT適應證及腫瘤預后

      為減少術后的局部復發以及獲得無腫瘤組織的切緣,宮旁切除的范圍至關重要。因陰道的操作范圍狹窄,LVRT的宮旁切除范圍與Piver等[5]所描述的Ⅱ類根治性腹式子宮切除術相似。Covens等[6]報道,對于腫瘤直徑≤2 cm,盆腔淋巴結轉移陰性且浸潤深度≤1 cm的患者,存在宮旁轉移的概率約為0.6%。2016年Bentivegna等[7]的一項系統綜述納入21項研究總共1523例接受LVRT的患者,其中316例ⅠA期,1065例為ⅠB1期(其中至少84例為腫瘤直徑>2 cm),其余為ⅠB1期以上的患者。文章統計了術后總的復發率為4%,病死率為2%。而腫瘤直徑≤2 cm與腫瘤直徑>2 cm的患者的復發率分別為4%和17%,差異具有統計學意義。可見腫瘤直徑>2 cm是LVRT的禁忌證。淋巴脈管間隙浸潤(LVSI)也是術后復發的危險因素[8,9],但在該研究473例腫瘤直徑≤2 cm的患者中,其中311例患者的LVSI是陰性的,其余為陽性。LVSI陰性的患者中,復發率為5%,陽性的患者中復發率為7%,兩者差異并沒有統計學意義,主要原因可能是因為系統綜述納入的文獻提供信息不全所致。LVSI對腫瘤預后的影響主要從三方面來判斷:(1)LVSI的數量。(2)LVSI的位置,是在腫瘤組織里面還是在腫瘤組織周圍。(3)LVSI的類型,是血管的浸潤還是淋巴管的浸潤。LVSI單獨作為危險因素并不被認為是該手術的絕對禁忌證,但是應該告知患者復發的風險更高。

      1.2 、LVRT圍手術期并發癥

      LVRT圍手術期的并發癥主要集中在血管損傷以及泌尿系統的損傷。在Bentivegna等[7]的系統綜述中,腹腔鏡淋巴結切除過程中出現的血管損傷21例,膀胱損傷20例,輸尿管損傷4例。術后的并發癥主要為淋巴囊腫以及淋巴水腫。Cao等[10]報道了77例接受LVRT的患者,其中3例患者出現了髂血管的損傷,1例患者術后出現不全腸梗阻,1例患者術后出現尿潴留。Hauerberg等[11]報道了120例患者接受LVRT,其中1例患者術中出現了宮旁組織出血,1例患者術后1周出現下肢深靜脈血栓,1例患者出現輸尿管損傷,1例患者術后出現膿毒血癥,1例患者出現腎盂腎炎,7例患者出現了泌尿系統感染,3例患者出現尿潴留;13例出現術后感染;48例患者出現了不同程度的淋巴水腫。

      1.3、 妊娠結局

      2016年,Bentivegna等[12]在一項關注妊娠結局的系統綜述中納入38篇文章總共1355例接受LVRT的患者,術后妊娠率為57%,活產率為67%,早產率為39%。該項系統綜述納入的病例中,僅有2篇文章中的病例未進行子宮頸環扎,而其余的病例均在手術結束時進行了子宮頸環扎。據統計,術后影響生育的最常見的并發癥為子宮頸狹窄及子宮頸粘連,發生率為8%。術后子宮頸管粘連及子宮頸管狹窄是影響術后妊娠的主要因素之一,筆者認為,雖然目前并不確定子宮頸環扎與術后的子宮頸狹窄是否有直接關系,但是在患者術后第一次月經來潮時進行子宮頸擴張術,可以有效的減少術后子宮頸粘連的發生[13]。

      LVRT雖然具有微創手術的優勢,但是由于經陰道手術時宮旁組織暴露相對困難,尤其是對于未生育的女性及有過子宮頸錐切手術史的患者,有容易遺漏宮旁受累組織的風險,以及經陰道手術的學習周期較長等缺點。因此,該術式僅適用于腫瘤直徑≤2 cm和無明顯宮旁浸潤的患者以及具有豐富陰式手術經驗的術者。

      2 、開腹廣泛性子宮頸切除術

      Smith等學者在1997年首次提出開腹廣泛性子宮頸切除術(abdominal radical trachelectomy,ART)。ART與開腹子宮廣泛切術(abdominal radical hysterectomy,ARH)類似,因此對于大多數婦科腫瘤醫師來說更容易掌握。ART較LVRT相比,有開闊的手術視野,對于充分的宮旁切除范圍具有更大的優勢。Einstein等[14]報道,LVRT的平均宮旁切除范圍約1.45 cm,ART的平均宮旁切除范圍約3.97 cm。因此,ART的適應證是否可擴大到腫瘤直徑2~4 cm值得進一步探討。

      2.1、 ART適應證及腫瘤預后

      2016年Bentivegna等[7]的系統綜述納入了28篇文章總共866例患者,最終完成ART的為660例。這些病例中ⅠA期153例,ⅠB2期為19例,ⅡA期4例,其余為ⅠB1期,而ⅠB1期至少167例患者是腫瘤直徑在2~4 cm的患者。在這些患者中,有31例患者出現復發,復發率為5%。而在腫瘤直徑2~4 cm的患者中,8例患者出現復發,復發率同樣為5%。2016年Li等[15]報道了61例接受ART及82例接受ARH腫瘤直徑在2~4 cm之間的早期子宮頸癌患者,中位隨訪時間為30以及49個月,ART與ARH的無復發生存率為96.5%及94.8%,5年總生存期為100%及94.8%,差異沒有統計學意義。Li等[16]在2019年報道了333例接受ART術式的患者,其中201例患者腫瘤直徑<2 cm,132例患者腫瘤直徑≥2 cm。經過56(6~169)個月的中位隨訪時間,兩組之間的復發率沒有統計學差異(2%vs.5.3%),由此可見,對于腫瘤直徑2~4 cm的早期子宮頸癌患者,ART術式是安全可行的。該研究納入的333例患者中,271例為鱗癌,51例為腺癌,11例腺鱗癌。復發的11例患者中,7例為鱗癌,2例為腺癌,2例為腺鱗癌。統計分析發現,腺鱗癌的復發率高于鱗癌及腺癌,且差異有統計學意義。

      2.2 、ART圍手術期并發癥

      在Bentivegna等[7]的系統綜述中發現,接受ART的患者圍手術期的并發癥發生率較LVRT及腹腔鏡子宮頸廣泛切除術(laparoscopic radical trachelectomy,LRT)高且相對嚴重。其中13例患者出現了深部膿腫、腹膜炎或者輸卵管卵巢膿腫,3例患者出現了輸尿管損傷。Cao等[10]報道的73例接受ART的患者中,1例患者出現了盆腔血管的損傷。Li等[15]報道的107例患者接受ART,其中術中出現了1例輸尿管損傷,1例腸管損傷。39例患者出現了術后并發癥,其中最常見的為術后發熱,發生率為16.8%,其次為淋巴囊腫(4.7%)及尿潴留(4.7%)。

      2.3、 ART妊娠結局

      2016年的系統綜述納入36項研究總共735例患者,最終完成ART術式者643例,其術后妊娠率為44%,活產率為68%,早產率為57%[12]。可見,ART的術后妊娠率顯著低于LVRT。ART術后妊娠率低的原因主要有:(1)手術創面大,圍手術期并發癥發生率高,術后出現粘連的概率大,范圍廣。據統計,ART術后最常見的影響生育的并發癥為子宮頸狹窄,發生率為8%,其次為術后出現的嚴重腹腔感染,包括輸卵管卵巢膿腫等,發生率為1.7%,也是后續影響生育的重要原因。(2)對于子宮動脈的處理,ART術中對子宮動脈的處理主要有2種方式:一種為保留子宮動脈,僅結扎子宮頸陰道分支,這樣可以保留子宮的血供,有利于保護生育功能,但是這一操作的代價是術中出血多,在文獻報道,采用這一方式的術中出血量在350~5500 m L之間;另一種處理子宮動脈的方式是在子宮動脈起始處結扎,類似于RH,這一方法術中出血少,但是子宮的血供受到影響,這可能是ART妊娠率較低的重要原因。據報道,保留子宮動脈的趨勢在過去5年中有所下降,而子宮動脈結扎的使用頻率增加。(3)部分經歷ART術式的患者對性生活出現恐懼的心理,從而影響妊娠[17,18]。可見,ART術式雖然擴大了手術適應證,保證了腫瘤預后,但是術后的妊娠結局卻不容樂觀。

      3 、腹腔鏡廣泛性子宮頸切除術

      2002年Lee等學者首先報道了腹腔鏡下廣泛性子宮頸切除術,該術式與腹腔鏡廣泛性子宮切除術(laparoscopic radical hysterectomy,LRH)類似,與開腹手術相比,腹腔鏡具有手術創面小,患者痛苦少,術后恢復快,住院時間短等優點。隨著腹腔鏡技術的推廣及其相關器械的發展,LRT被越來越多的學者所接受。

      3.1、 LRT適應證及腫瘤結局

      2016年的系統綜述納入了18項研究共252例患者,其中238例患者完成了LRT。這些患者中ⅠA期55例,ⅠB2期2例,ⅡA期1例,其余為ⅠB1期。ⅠB1期中42例患者腫瘤直徑>2 cm。238例接受LRT的患者中15例(6%)復發,而7例(17%)是腫瘤直徑>2 cm的患者[7]。可見,LRT對于腫瘤直徑>2 cm的早期子宮頸癌患者是不夠安全的。為了降低術后復發率,有學者報道對于腫瘤直徑>2 cm的患者,可以行新輔助化療,使腫瘤直徑縮小到2 cm后行LRT。新輔助化療不僅能有效縮小腫瘤直徑,還可降低淋巴結轉移的概率。筆者的經驗是在術前進行2個周期的子宮動脈介入化療(絲裂霉素10 mg/m2+順鉑80 mg/m2+博來霉素20 mg/m2),子宮動脈介入化療較傳統的靜脈化療的優勢在于使化療藥物直接作用于腫瘤局部,增加化療藥物的有效性,控制局部腫瘤的增長[19]。

      3.2、 LRT圍手術期并發癥

      筆者報道了46例接受LRT的患者,術中出現了2例淋巴囊腫,1例盆腔感染,1例尿潴留,2例泌尿系統感染[20]。Marcelo等[21]報道了42例接受微創RT(腹腔鏡或機器人系統)的患者,其中2例患者出現術中并發癥,1例為膀胱損傷,1例為輸卵管損傷。7例患者出現術后并發癥,其中4例為泌尿系統感染,2例為淋巴囊腫,1例為尿潴留。Park等[22]報道了79例接受LRT的患者,其中4例患者發生了圍手術期并發癥,2例為出現術后發熱,1例為輸尿管損傷,1例為膀胱陰道瘺。可見,LRT的圍手術期較嚴重的并發癥主要集中在輸尿管膀胱的損傷以及術后形成的瘺,筆者的經驗是術中在處理輸尿管隧道切除宮旁組織的過程中,盡量避免使用能量器械,多采用鈦夾等,可以有效的減少輸尿管的熱損傷。

      3.3、 LRT妊娠結局

      2016年關于廣泛性子宮頸切除術后生育結局的系統綜述,其中微創組(腹腔鏡或機器人系統)納入314例患者,術后的妊娠率為65%,活產率為78%,早產率為50%。這些病例均在手術結束后進行了預防性的子宮頸環扎。除了兩項研究其余所有的患者都保留了子宮動脈。術后最常見的影響生育的并發癥為子宮頸狹窄,發生率約為5%[12]。廣泛性子宮頸切除術后由于子宮頸被部分或完全切除,子宮頸的天然“門戶”作用被削弱,因此術后妊娠早產率顯著升高,筆者的經驗是:(1)術后常規行子宮頸環扎術可預防子宮頸過短而引起的早產。(2)在患者術后月經來潮時行子宮頸擴張術,可以預防子宮頸管狹窄及粘連。(3)保留子宮動脈,可以維持子宮及胎盤的血流灌注。(4)預防性應用抗生素也許可以降低宮內感染引起的早產的發生率[13]。

      3.4 、腹腔鏡治療早期子宮頸癌的爭議

      傳統觀念認為腹腔鏡治療早期子宮頸癌是安全有效的,但是2018年《新英格蘭醫學雜志》發表的一項隨機對照研究顛覆了傳統的觀念,引起了醫學界的廣泛關注。該研究微創手術組(腹腔鏡或機器人系統)納入319例早期子宮頸癌患者,其中ⅠA1期5例,ⅠA2期21例,ⅠB1期293例。開腹手術組納入312例患者,其中ⅠA1期5例,ⅠA2期20例,ⅠB1期287例。研究結果顯示微創手術組的無進展生存期及總生存期均低于開腹手術組[23]。文章指出有可能是因為術中使用了舉宮器以及CO2制造氣腹的過程中促使了腫瘤細胞的生長、擴散及轉移,從而導致了微創組的無進展生存期及總生存期均顯著低于開腹手術,因此微創手術不再是治療早期子宮頸癌的首選。但是筆者認為,這兩項研究均采用FIGO 2009年版分期標準,納入的患者均為ⅠB1期及以前者,即腫瘤直徑≤4 cm。在2018年版新分期體系實行后,將原來的ⅠB1期以腫瘤直徑2 cm為界,分為了ⅠB1和ⅠB2期,可見有必要以2 cm為界再次對開腹與微創手術進行對比。對于LRT這一術式安全性的探討同樣需要以2 cm為界,進行大規模長時間的隨機對照研究來進行評判。

      綜上所述,LVRT及LRT的妊娠率明顯高于ART。對于腫瘤直徑2~4 cm的患者,可以直接進行ART,或者選擇進行新輔助化療待腫瘤直徑縮小后進行LVRT或者LRT同樣也是安全有效的。術者需要根據患者的具體情況來進行手術方案的制定,以期達到最好的治療效果。

      參考文獻

      [1]WHO.Cervical cancer[EB/OL].https://www.who.int/cancer/prevention/diagnosis-screening/cervical-cancer/en/.[2001-09-20/2019-12-20].
      [2]Laios A,Kasus J,Tranoulis A,et al.Obstetric outcomes in women with early bulky cervical cancer downstaged by neoadjuvant chemotherapy to allow for fertility-sparing surgery:a meta-analysis and metaregression[J].Int J Gynecol Cancer,2018,28(4):794-801.
      [3]Dargent D,Brun L,Roy M.La trachélectomieélargie(T.E.).Une alternativeàl'hystérectomie radicale dans le traitement des cancers infiltrants développés sur la face externe du col utérin[J].J Obstet Gynecol,1994,2:292-295.
      [4]Sonoda Y,Abu-Rustum NR.Schauta radical vaginal hysterectomy[J].Gynecol Oncol,2007,104(2 suppl 1):20-24.
      [5]Piver MS,Rutledge F,Smith JP.Five classes of extended hysterectomy for women with cervical cancer[J].Obstet Gynecol,1974,44(2):265-272.
      [6]Covens A,Rosen B,Murphy B,et al. How important is removal of the parametrium at surgery for carcinoma of the cervix?[J].Gynecol Oncol,2002,84(1):145-149.
      [7]Bentivegna E,Gouy S,Maulard A,et al.Oncological outcomes after fertility-sparing surgery for cervical cancer:a systematic review[J].Lancet Oncol,2016,17(6):e240-253.
      [8]Marchiole P,Benchaib M,Buenerd A,et al.Oncological safety of laparoscopic-assisted vaginal radical trachelectomy(LARVT or Dargent’s operation):a comparative study with laparoscopic-assisted vaginal radical hysterectomy(LARVH)[J].Gynecol Oncol,2007,106(1):132-141.
      [9]Plante M,Gregoire J,Renaud MC,et al. The vaginal radical trachelectomy:an update of a series of 125 cases and 106 pregnancies[J].Gynecol Oncol,2011,121(2):290-297.
      [10]Cao DY,Yang JX,Wu XH,et al.Comparisons of vaginal and abdominal radical trachelectomy for early stage cervical cancer:preliminary results of a multi-center research in China[J].Br J Cancer,2013,109(11):2778-2782.
      [11]Hauerberg L,Hogdall C,Loft A,et al.Vaginal radical trachelectomy for early stage cervical cancer.Results of the Danish National Single Center Strategy[J].Gynecol Oncol,2015,138(2):304-310.
      [12]Bentivegna E,Maulard A,Pautier P,et al.Fertility results and pregnancy outcomes after conservative treatment of cervical cancer:a systematic review of the literature[J].Fertil Steril,2016,106(5):1195-1211.
      [13]Qi Lu,Yunhe Zhang,Chongdong Liu,et al.Total laparoscopic radical trachelectomy in the treatment of early squamous cell cervical cancer:A retrospective study with 8-year followup[J].Gynecol Oncol,2013,130(2):275-279.
      [14]Einstein MH,Park KJ,Sonoda Y,et al.Radical vaginal versus abdominal trachelectomy for stage IB1 cervical cancer:A comparison of surgical and pathologic outcomes[J].Gynecol Oncol,2009,112(1):73-77.
      [15]Li X,Li J,Wen H,et al.The survival rate and surgical morbidity of abdominal radical trachelectomy versus abdominal radical hysterectomy for stage IB1 cervical cancer[J].Ann Surg Oncol,2016,23(9):2953-2958.
      [16]Li X,Li J,Jiang Z,et al.Oncological results and recurrent risk factors following abdominal radical trachelectomy:an updated series of 333 patients[J].BJOG,2019,126(9):1169-1174.
      [17]Carter J,Sonoda Y,Abu-Rustum NR.Reproductive concerns of women treated with radical trachelectomy for cervical cancer[J].Gynecol Oncol,2007,105(1):13-16.
      [18]Carter J,Sonoda Y,Chi DS,et al.Radical trachelectomy for cervical cancer:postoperative physical and emotional adjustment concerns[J].Gynecol Oncol,2008,111(1):151-157.
      [19]Lu Q,Zhang Y,Wang S,et al.Neoadjuvant intra-arterial chemotherapy followed by total laparoscopic radical trachelectomy in stage IB1 cervical cancer[J].Fertil Steril,2014,101(3):812-817.
      [20]Lu Q,Zhang Z,Xiao M,et al.The surgical morbidity and oncological outcome of total laparosopic radical tracheletomy versus total laparoscopic radical hysterectomy for early stage cervical cancer:a retrospective study with 11-year follow-up[J].Oncol Targets Ther,2019,12:7941-7947.
      [21]Marcelo AV,Gabriel JR,Mark M,et al.Radical trachelectomy in early-stage cervical cancer:a comparison of laparotomy and minimally invasive surgery[J].Gynecol Oncol,2015,138(3):585-589.
      [22]Park JY,Kim DY,Suh DS,et al.Reproductive outcome after laparoscopic radical trachelectomy for early-stage cervical cancer[J].J Gynecol Oncol,2014,1(25):9-13.
      [23]Ramirez PT,Frumovitz M,Pareja R,et al.Minimally invasive versus abdominal radical hysterectomy for cervical cancer[J].N Engl J Med,2018,379(20):1895-1904.

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